dzisiaj: 14, wczoraj: 5
ogółem: 463 492
statystyki szczegółowe
|
FUNDACJA „RUCH” CHORZÓW
ul. Cicha 6; 41-506 Chorzów, tel: 32 241 75 54 wew. 27; fax: 32 346 35 35
fundacja@fundacja.ruchchorzow.com.pl
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
przyjęcia nowego członka do Akademii Piłkarskiej „Ruch” Chorzów na sezon 2013/2014
DANE PERSONALNE
Nazwisko i imię: ……………………………………….............................……………………………………......
PESEL: ………………………………………………………………………………................................…….........
Adres: …………………………………………………………………………………………....................................
Telefon: ………………………………………………………………………………………….................................
Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………….............................
Szkoła/Przedszkole: ……………………………………………………………………………............................
KONTAKT Z RODZICEM / OPIEKUNEM
Telefon: …………………………………………………………………………………………................................
E-mail: ……………………………………………………………………………………….....................................
Proszę o przyjęcie do Akademii Piłkarskiej Ruchu Chorzów.
Jako prawny opiekun wyrażam zgodę, aby moje dziecko zostało członkiem Akademii Piłkarskiej Ruch Chorzów
i uczęszczało na zajęcia sportowe prowadzone przez Akademię.
Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i nie posiada chorób ukrytych, które mogą zagrażać jego zdrowiu i życiu, w przeciwnym wypadku przedstawiam zaświadczenie lekarskie pozwalające na treningi prowadzone w Akademii stanowiące załącznik nr 1 do niniejszej deklaracji.
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. 1994 r. Nr 24 poz. 83 z późn. zm.) wyrażam/nie wyrażam* zgodę na nieodpłatne utrwalenie, publikacji i przetwarzania wizerunku mojego dziecka, w formie fotografi analogowej i cyfrowej, materiałów video w czasie trwania zajęć sportowych organizowanych przez Akademię w materiałach promocyjnych i reklamowych, na stronie internetowej Akademii itp., jak również wrażam/nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich* i/lub mojego dziecka* w celu realizacji zadań statutowych fundacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
Przyjmuję do wiadomości i akceptuję miesięczną składkę członkowską w wysokości 40.00 zł płatną do ostatniego dnia każdego m-ca na konto Fundacji:
59 1050 1243 1000 0090 3013 4648 w ING Banku Śląskim S.A.
Opis: "Składka członkowska za m-c …..., imię i nazwisko, rocznik zawodnika"
W razie nie opłacenia składki członkowskiej w terminie miesiąca, Zarząd Fundacji Ruch Chorzów ma
prawo zawiesić lub skreślić z listy członków Akademii.
......................................................................................................
podpis i nr dowodu osobistego opiekuna prawnego osoby małoletniej
*niepotrzebne skreślić
Sąd Rejonowy Katowice - Wschód Wydział VIII Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego w Katowicach
KRS:0000387971 ; NIP:6272726412; REGON:241977060
Musisz się zalogować, aby korzystać z mini-chatu.